OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany/a     ……………………………,
                                          (imię i nazwisko)
świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę za składanie fałszywych zeznań

oświadczam, że:

1.	Jestem  obywatelem  polskim;
2.	mam  pełną  zdolności  do czynności prawnych; 
3.	korzystam z pełni praw  publicznych;
4.	nie  byłem/am  skazany/a  prawomocnym  wyrokiem sądu  za  umyślne  przestępstwo ścigane  z  oskarżenia  publicznego  lub  umyślne  przestępstwo  skarbowe;
5.	posiadam  nieposzlakowaną  opinię.

………………………………                                               ……………………………
       (miejscowości i data)                                                       (podpis osoby ubiegającej 
                                                                                                      się o zatrudnienie)